Reembolso em Planos de Saúde: Fraudes, Impacto Financeiro e Estratégias de Combate

O aumento das solicitações de reembolso é um dos principais indicadores de fraudes e uso inadequado dos planos de saúde.

Para entender o comportamento desse tipo de situação, a Alper realizou uma análise com o objetivo de esclarecer o impacto desse movimento na nossa carteira, orientar sobre as modificações realizadas no mercado e como combater essa dor nas empresas, que causa desequilíbrio financeiro nos contratos de saúde.

Histórico

Realizamos o comparativo do impacto do reembolso na carteira da Alper entre o período de janeiro de 2019 a junho de 2023, ou seja, antes, durante e após a pandemia.

O impacto de reembolso dos gastos assistenciais aumentou 167%.

Reembolso por tipo de Operadora de Saúde

• Cooperativas:

Apresentaram menor variação na representatividade do impacto do reembolso durante os anos, e também são as operadoras com menor participação de reembolso nos custos assistenciais.

• Medicina de Grupo:

O impacto financeiro do reembolso aumentou de 1,81% para 4,56% entre 2019 e 2023.

• Seguradoras:

Apresentam maior impacto de reembolso, variando de 8,18% (2019) para 14,25% (2023), com recuo na representatividade, quando comparado com 2022 (15,17%).

Fraudes

A fraude ocorre quando um beneficiário ou um profissional de saúde apresenta informações falsas ou enganosas para obter um reembolso maior do que o devido.

Exemplos de fraudes:

• Emissão de mais de um recibo para uma mesma consulta ou procedimento;
• Recibos ou faturas adulterados ou falsificados;
• Solicitação de reembolso de procedimentos não realizados.

Consequências destas ações:

• Devolução dos valores recebidos por meio da fraude;
• O infrator pode responder a processo cível e criminal.

Reembolso sem desembolso

Ocorre quando o recebimento do reembolso pelo beneficiário ocorre antes do efetivo pagamento dos procedimentos já realizados.

“O reembolso sem efetivo pagamento caracterizaria uma transação financeira possível de sustentar práticas ilícitas como a lavagem de dinheiro, corrupção e financiamento de atos terroristas, o que é ilegal no âmbito das atividades de saúde suplementar.”, segundo matéria publicada pela Fenasaude.

Comprovante de reembolso

Conforme Resolução Normativa nº 529, válida desde 01/06/2023, as operadoras são obrigadas a solicitar comprovantes de desembolso aos beneficiários do plano de saúde com valores superiores a R$10 mil. Essa é uma estratégia para mitigar ocorrências de abusos ancoradas na prática indevida de “reembolso sem desembolso”.

Além disso, as operadoras vem aumentando a segurança das solicitações através de acessos exclusivos por aplicativos e reconhecimentos faciais, informativos e campanhas sobre como realizar corretamente o reembolso.

Como minimizar fraudes?

Para evitar ações que prejudicam os planos de saúde e a sinistralidade dos contratos, as sugestões para o RH são:

• Divulgar materiais informativos e palestras sobre o uso adequado do plano;

• Realizar alteração do desenho de coparticipação;

• Ações pontuais com os usuários. Os nomes dos beneficiários com uso inadequado do plano de saúde somente pode ser disponibilizado aos médicos das empresas para realizar apoio nos tratamento de saúde e orientação sobre o impacto dessa utilização excessiva;

• Penalidades aos colaboradores cujas fraudes forem identificadas ou suspeitas só devem acontecer depois de um trabalho educativo exaustivo, sempre observando a legislação trabalhista, e sob a orientação de um advogado de confiança. Lembrando que essas penalidades ainda poderão ser questionadas na justiça do trabalho, cabendo ao empregador fazer prova sobre a legalidade das medidas tomadas.